小儿细菌性痢疾疾病病因

一、发病原因

1.病原

为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属。为革兰阴性、需氧、无鞭毛、不能运动、无荚膜、不形成芽孢的杆菌。长约1～3µm;水中可生存5～9天，食物中可生存10天，对阳光极敏感，经照射30min即死亡;在60%时10min，在100℃即刻即可将其杀灭。在低温潮湿的地方，可生存几个月。在蔬菜、瓜果、食品及被污染的物品上可生存1～2周。采用苯扎溴铵(新洁尔灭)、漂白粉、过氧乙酸、石灰乳、来苏水均可将其杀灭。在37%培养基上生长良好。应用去氧胆酸盐SS培养基和伊红亚甲蓝培养基可获纯培养。用木糖赖氨酸去氧胆酸盐琼脂培养基阳性率较高。

　　 2.分群

根据菌体O抗原的结构不同，可分为A、B、C、D 4个群，群内又分为47个血清型(包括亚型)：

　　(1)A群：志贺痢疾杆菌(Shigella)，此群对甘露醇不发酵，无鸟氨酸脱羧酶，与其他各群无血清学联系。此群有1～12个血清型。A群1型为志贺菌，2型为施密次菌(Schmitz)，其余为副志贺痢疾杆菌。

　　(2)B群：福氏痢疾杆菌(Flexner)，发酵甘露醇，无鸟氨酸脱羧酶，各型间有交叉凝集。已有13个血清型(包括亚型和变种)。

　　(3)C群：为鲍痢疾杆菌(Boydii)，发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，各型间无交叉凝集。有1～18个血清型。

　　(4)D群：宋内痢疾杆菌(Sonne)，发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，迟缓发酵乳糖。仅有1个血清型。但近年来按其发酵乳糖的能力可分2株，依其产生大肠菌素的能力又可分16个型。

　　 3.流行菌

志贺菌属菌群较多，20世纪40年代以前A群为主要流行菌，在60年代初期几乎消声灭迹，但在1969～1970年突然在中美洲暴发流行，1972～1978年在南亚孟加拉国连年发生流行，继之，印度、斯里兰卡、尼泊尔、不丹、缅甸、泰国等受侵。B群20世纪50年代以后在发展中国家占优势。D群从20世纪60年代起在许多发达国家中跃居首位，占95%以上。1984年我国14省市收集的2274株痢疾菌株中，B群占65.8%，其次是D群占25.1%，A1群和C群分别占8.3%和0.8%。B群和D群仍是1980～1992年间北京地区流行的主要菌株。在儿童中D群多于B群。1986～1988年7省妇幼卫生示范县5岁以下儿童检测出痢疾杆菌113株，以B群，福氏1、2型最常见占72.6%，其次是D群(宋内)占11.5%，A群(志贺)占5.3%;同期北京市5岁以下儿童检测出痢疾杆菌66株，D群(宋内)最常见占66.6%，B群(福氏)其次占28.8%，C群(鲍氏)占4.5%，未发现A群(志贺菌)。

　　 4.有关耐药性的研究

近年来国内外研究表明，痢疾杆菌对多种抗菌药物的耐药性日渐增高，由于各地应用的抗菌药物不同，各地报道的耐药性亦有差异。1988年由首都儿科研究所牵头7省一市耐药性监测，显示对四环素耐药率达71.1%～83.6%，磺胺54.4%～74.8%，氯霉素33.9%～35.8%，呋喃唑酮(痢特灵)53.6%～100%，氨苄西林(氨苄青霉素)49.1%～97.1%。以下抗生素保持较低耐药率，庆大霉素29.2%～32.9%，多黏菌素E 20%，阿米卡星(丁胺卡那霉素)12.7%～5.2%，卡那霉素21.2%～33.6%，新霉素由于近年应用较少，耐药率已降至12.0%～17.9%。喹诺酮类药对肠道病原菌有较好效果。据北京302医院耐药试验结果，耐药率很低，吡哌酸3.9%～5.7%，诺氟沙星4.1%，依诺沙星(氟啶酸)0.7%～0.9%，环丙沙星为0。近年来由于应用较多，常用喹诺酮类药耐性有所增高，诺氟沙星耐药率上升为26.5%～39.5%，环丙沙星上升为9.8%～12%。对菌痢喹诺酮类药仍不失为首选药。对于痢疾小檗碱始终保持稳定的中度敏感。与其他抗生素联合应用有协同与减少耐药性的作用。第三代头孢菌素有较好的敏感性。

　　二、发病机制

1.发病机制

所有痢疾杆菌均能产生内毒素，志贺菌还能产生外毒素。以上几种痢疾杆菌在临床上都能引起普通型与中毒型痢疾。鉴定病菌血清型，有助于追查传染源、传播途径和判断预后，也有助于抗菌药物的选用。

　　痢疾菌经口进入胃肠后，必须突破胃肠道的防御才能致病。痢疾菌有较强的耐酸能力，因此容易经胃侵入肠道，在肠液碱性环境中很快繁殖，痢疾菌依靠自己的侵袭力直接侵入肠黏膜上皮细胞并在其内繁殖。然后进入固有层继续繁殖，并引起结肠的炎症反应。痢疾菌在固有层中被吞噬细胞吞噬，少量痢疾菌到达肠系膜淋巴结，也很快被单核吞噬细胞系统消灭，因而痢疾杆菌败血症极为少见。

　　 2.病理生理改变

除结肠组织的炎症外，尚可引起固有层微循环障碍，使上皮细胞变性、坏死，形成浅表性溃疡，因而产生腹痛、腹泻、里急后重、黏液和脓血便等。

　　 (1)急性菌痢：

急性菌痢病变常累及整个结肠，以乙状结肠及直肠最为显著。严重时可波及回肠下段。以渗出性炎症为主，可分为：

　　①充血水肿期：初起以卡他炎症，表现为黏膜及黏膜下层充血、水肿及中性粒细胞浸润黏液分泌增多。进一步发展为大量纤维蛋白性渗出物覆盖于表面，随后黏膜表层组织及渗出的细胞坏死，两者融合，形成一层灰白色糠皮样附着物即假膜。在假膜下残余的黏膜中，血管扩张充血，并有许多中性粒细胞浸润。黏膜下层极度充血、水肿。

　　②溃疡形成期：黏膜上皮假膜脱落后形成溃疡。这种溃疡一般小面积、表浅，边缘不规则，虽侵入到黏膜下层，但很少侵犯肌层，所以不引起穿孔。

　　③溃疡愈合期：随着治疗及人体抵抗力的增强，炎症消散，溃疡逐渐愈合。小溃疡可通过黏膜上皮再生而愈合，大溃疡通过纤维结缔组织增生形成瘢痕而愈合。有时瘢痕周围黏膜增生，呈现息肉。肠内病变由于感染的菌群不同而异。急性非典型菌痢分期不明显，病变较轻微，有的仅有肠黏膜的充血水肿。

　　 (2)慢性菌痢病理改变：

病变部位以直肠、乙状结肠最常见，其次是升结肠和回肠下段。肠黏膜水肿增厚亦可形成溃疡，溃疡常迁延不愈，有时虽渐愈合，但因溃疡面积较大，可形成凹陷性瘢痕，周围有息肉形成。有时瘢痕组织收缩，可引起肠腔狭窄。有的溃疡愈合不完全，黏膜上可见肠腺黏液囊肿形成。囊肿内可不断排出痢疾杆菌，使病情反复发作。

小儿细菌性痢疾一般治疗

　　小儿细菌性痢疾西医治疗

一、治疗

1.急性细菌性痢疾

重点在于控制感染、做好液体疗法及对症治疗。

　 (1)抗菌疗法：

自磺胺药及抗生素广泛应用以来，痢疾杆菌的耐药率逐年增加。该菌对磺胺类药、氯霉素、四环素、链霉素、呋喃唑酮(痢特灵)及氨苄西林(氨苄青霉素)等多数已耐药(参见病原学)。根据现今药物敏感试验的结果，敏感有效的药物如下：

　　喹诺酮类药比较敏感列为首选。至于喹诺酮类药对小儿的毒性反应，20世纪70年代美国学者在用小动物做试验发现有关节软骨损害，当时英国学者在小婴儿中应用第一代喹诺酮类药萘啶酸并未发现有骨骼损害，认为有种族性差异。以后国内外多年的临床应用均未发现有骨骼损害，国内外许多临床资料表明喹诺酮类药在小儿中应用并非与实验动物一致，表现出相当的安全性。中华儿科杂志(1996)组织全国专家讨论，认为对儿童不应禁用喹诺酮类药，但要严格掌握适应证，剂量不应超过每天10～15mg/kg，疗程不要超过7天。

　　①诺氟沙星(Norfloxacin，氟哌酸)：10～15mg/(kg·d)，分3次口服。疗程，5～7天。

　　②环丙沙星(Ciprofloxacin，环丙氟哌酸)：10～15mg/(kg·d)，分3次口服，亦可用等渗氯化钠或葡萄糖稀释于100～300ml静脉滴注，滴注时间不少于30min。

　　③吡哌酸(Pipemidic Acid)：15～30mg/(kg·d)，分3次口服。为第二代喹诺酮，疗效逊于上述第三代喹诺酮，副作用相对较多，已趋于被淘汰。

　　④小檗碱(黄连素)：10～20mg/(kg·d)，分3次口服，疗程7天。

　　⑤磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)：50mg/(kg·d)，分2次口服，疗程7天。

　　⑥第3代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxime sodium，又名头孢噻肟钠或凯福隆，claforan)，头孢曲松(ceftriaxone sodium，又名头孢三嗪钠或罗氏芬rocephin)等，100～150mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，用于重症不能口服的病人。头孢克肟(cefixime，世伏素)可口服3～6mg/(kg·d)，分2次。

　　⑦巴龙霉素(Paromycin)：40mg/(kg·d)，分3～4次口服。

　　⑧其他抗生素：庆大霉素，1万～2万U/(kg·d)，分3～4次口服。多黏菌素E：5万～10万U/(kg·d)，分3～4次口服。口服药在肠道不吸收，无副作用。但因痢疾病变侵入肠黏膜内，故其疗效不如能吸收的全身用药好。

　　(2)液体疗法：

按患儿脱水程度，给予及时纠正(参阅小儿腹泻病液体疗法)。

　　(3)对症治疗：

　　①发热：>38.5℃给予阿司匹林或对乙酰氨基酚(扑热息痛)治疗。

　　②呕吐：给多潘立酮(吗丁啉)口服，0.3mg/(kg·次)。

　　③腹痛：轻者给颠茄或山莨菪碱(654-2)口服，重者给予山莨菪碱(654-2)肌注，1mg/(kg·次)。

　　(4)一般疗法及饮食管理：

患儿应卧床休息，因地制宜地进行胃肠道清毒、隔离。患儿应继续饮食，原来吃过的东西均能吃，呕吐严重者，可短时禁食给予静脉输液。

　　2.迁延与慢性痢疾的治疗

　　(1)抗菌疗法：同急性痢疾，最好能培养出致病菌，根据药物敏感试验选用抗生素，切忌盲目滥用抗生素，否则会造成肠道菌群紊乱，微生态失衡，反促使腹泻迁延不愈。

　　(2)液体疗法：痢疾腹泻迁延不愈常合并营养不良，伴有低钠、低钾，多呈低渗脱水，因此，要做血生化测定，根据水、电解质紊乱性质补液。

　　(3)营养疗法：迁延与慢性痢疾常有营养障碍，因此禁食是有害的。通过合理的饮食治疗，使患儿在较短时间内改善营养状况是疾病得以恢复的关键，要尽力供给热量。蛋白质的补充有助于水肿的消退、抗体的形成以及病灶的愈合。一般应不少于3g/(kg·d)，逐步提高到4.5～5g/(kg·d)。另外应提供多种维生素与微量元素。必要时给予静脉营养，输血或血浆。

　　(4)微生态疗法：此类病儿多伴有肠道菌群紊乱与微生态失衡，补充双歧杆菌或乳酸杆菌等微生态制剂有助于恢复肠道微生态平衡，重建肠道的天然屏障促使疾病的康复。但要注意制剂的质量，没有足够数量的活菌制剂是无效的。

　　二、预后

　　急性菌痢如果及时得到敏感的抗菌药治疗，可以很快痊愈，预后良好。北京302医院研究采用安慰剂，即使不用抗生素治疗，也有70%患者可以自愈。重度营养不良、免疫功能低下患儿感染痢疾或者感染的是耐药菌株，患儿可迁延不愈，带来严重后果。若以各类病原菌而论，志贺菌毒力最强，福氏菌次之，但有时福氏菌所致的感染也很猛烈。宋内菌所致者一般比较轻，但如致中毒型痢疾，可同样严重。

小儿细菌性痢疾辨证论治

　　小儿细菌性痢疾中医治疗

一、中医疗法

　　1.急性细菌性痢疾

　　中医治疗：中医称急性菌痢为湿热泻，采用葛根黄芩黄连汤治疗，常用药味，葛根、黄芩、黄连、马齿苋、茯苓、车前子。呕吐，加半夏、生姜。腹痛加木香、白芍、元胡。

　　2.迁延与慢性痢疾的治疗

　　(5)中医治疗：中医称久泻必虚，迁延与慢性痢疾按中医辨证属脾胃虚寒泻或脾虚泻，具体辨证与方药治疗如下：

　　①脾胃虚寒泻：适用于急性痢疾之后的迁延与慢性痢疾。

　　证候表现：病程大于2周，时轻时重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。

　　治则：温中健脾、固涩止泻。方药：桃花汤加减。

　　常用药：肉蔻、丁香、赤石脂、党参、苍术、白术、茯苓、山药、石榴皮、鸡内金、乌梅等。

　　②脾虚泻：适用于迁延与慢性痢疾有如下症状表现：

　　证候表现：病程迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

　　治则：健脾益气、固涩止泻。方药：参苓白术散加减。

　　常用药：党参、茯苓、苍术、白术、山药、陈皮、焦三仙或鸡内金、赤石脂。

　　脱肛：加黄芪、升麻。

　　小儿细菌性痢疾预防

一、预防

　　痢疾的预防要充分发动群众，展开广泛的卫生宣教工作，采取综合性预防措施：加强小儿的卫生管理，讲究个人卫生，照看人和小儿饭前便后要用肥皂洗手;改善饮水卫生，防止水源受污染，不喝生水;加强粪便管理，病人的粪便要用1%漂白粉浸泡或浇上沸水或撒上生石灰浸泡后才能倒入下水道或粪池，病儿的尿布和衬裤要煮过或用开水浸泡后再洗;加强饮食卫生，不吃变质食物，生吃瓜果要洗净;加强环境卫生，灭蝇、灭蛆，食物存放要加罩防止昆虫污染;对于病人要早发现、早诊断、早隔离、早治疗这是控制痢疾流行的关键。对于不典型病儿、无症状带菌者(在儿童期少见)及慢性痢疾是重要的传染源，要早发现、隔离、治疗。必须注意使急性痢疾转为慢性的诱因，如佝偻病、营养不良及其他合并症应及时处理。

　　对集体儿童机构的炊事员、保育员应定期检查粪便，必要时做细菌培养，发现带菌者应及时处理。

小儿细菌性痢疾一般护理

　　小儿细菌性痢疾护理

一、护理

　　1.做好个人卫生，喝开水不喝生水，最好使用压水井水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口。

　　2.饭前便后要洗手，不要随地大便。

　　3.吃熟食不吃凉拌菜，剩饭菜要加热后吃。

小儿细菌性痢疾饮食原则

　　小儿细菌性痢疾饮食保健

在发热、腹痛、腹泻明显时，应禁食，当症状稍有减轻时，可进食清淡、营养丰富、易消化、脂肪少的流质饮食。如藕粉、米汤、果汁、菜汁、禁饮牛奶、豆浆及易产气的饮食，以保证肠道的充分休息，要补充水分和电解质。每日6餐，每餐200毫升～250毫升。

　　发热，腹泻症状好转后，可食少渣无刺激性饮食，由少渣、少油半流过渡到半流、软食或普食。可食用粥、面条、面片、小馄饨、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、鱼丸、烧鱼、菜泥等，每日可3餐或5餐，量不宜过多。应多饮水，改善脱水和毒血症，利于毒素的排泄。禁食油煎或油炸食物，芹菜、韭菜、萝卜、咖啡、浓茶、酒类、刺激性调味品，生冷食物，待肠道病变康复后再食用普通膳食。