小儿癫痫疾病病因

(一)发病原因

1.病因分类

癫痫的病因复杂多样，构成癫痫发作的因素包括遗传因素、脑内致痫性损伤因素、诱发性因素等，病因与年龄因素比较明显。在临床上通常分为以下三大类：

　　(1)原发性癫痫(primary epilepsy)：原发性癫痫又称特发性癫痫，主要由遗传因素决定的，而找不到其他病因，往往有年龄特点。随着医学科学的不断进步，先进医疗仪器的问世，脑部病变的检出率大大提高，原发性癫痫的诊断率不断减少，占全部性癫痫的40%～50%。原发性癫痫可表现为全身性发作或部分性发作，但全身性癫痫的遗传性因素高于部分性癫痫。EEG背景波正常，呈特定部位限局性或双侧对称同步痫样放电。原发性癫痫是癫痫遗传学研究的主要对象。

　　(2)继发性癫痫(secondary epilepsy)：继发性癫痫又称症状性癫痫，指找得到明确病因的癫痫。小儿继发性癫痫常见病因有脑发育异常如脑回畸形、灰质异位;各种原因导致的脑损伤如围生期损伤、中枢神经系统感染或后遗症、头部外伤、中毒、水电解质紊乱、内分泌功能紊乱、低血糖、维生素缺乏等;脑血管病变如颅内出血、血管内膜炎、血栓、梗死、血管畸形等;以及其他代谢性、脑变性和全身性疾病;另外一些与遗传有关的代谢性疾病及综合征常合并癫痫如神经皮肤综合征(常见结节性硬化、多发性神经纤维瘤病和脑三叉神经血管瘤病)、Rett综合征、Angelman综合征、线粒体脑病、假性甲状旁腺功能低下等均可有癫痫发作。这类癫痫可有多种形式的临床发作，除有限局性脑电异常外，EEG背景波多异常，并有大量的痫样发电。

　　(3)隐源性癫痫(cryptogenic epilepsy)：隐源性癫痫推测为症状性，但以目前的认识水平尚未发现病因。随着脑部影像技术深入，可能在今后用更先进方法找到病因，或有一部分病人随着疾病的进展，病因可能显露出来。

　　对癫痫发作进行分类，有助于临床上对抗癫痫药物的选择、对不同发作药物疗效的评估;有助于研究发作症状学与脑结构系统之间的关系。癫痫的分类一直繁多，目前神经科沿用的分类是国际抗癫痫联盟(ILAE)1981年提出的“癫痫发作分类”，依据临床发作形式和脑电图改变分类;1989年“癫痫与癫痫综合征的分类”，除依据临床发作形式及脑电图改变外，还结合发病年龄、病因及转归。

　　2.1981年癫痫发作分类

　　(1)部分性(局限性、局灶性)发作：

　　①简单部分性发作：运动性发作、感觉性发作、自主神经性发作、精神症状性发作。

　　②复杂部分性发作。

　　③部分性发作演变为全身性发作。

　　(2)全身性(广泛性、弥漫性)发作：

①失神发作;

②肌阵挛性发作;

③阵挛性发作;

④强直性发作;

⑤强直-阵挛性发作;

⑥失张性发作。

　　(3)其他分类不明的发作。

　　3.1989年癫痫与癫痫综合征分类

　　(1)部分性(限局性)发作癫痫：

　　①原发病(特发性)：具有中央-颞部棘波的小儿良性癫痫、具有枕区放电的小儿癫痫。

　　②继发性(症状性)或隐源性：小儿慢性进行性部分性连续性癫痫(Kojewnikow综合征)、额、颞、顶或枕叶癫痫。

　　(2)全身性发作的癫痫：

　　①原发性(特发性)：

　　A.良性家族性新生儿惊厥。

　　B.良性新生儿惊厥。

　　C.良性婴儿肌阵挛性癫痫。

　　D.小儿失神癫痫。

　　E.少年失神癫痫。

　　F.少年肌阵挛癫痫。

　　G.觉醒时强直-阵挛大发作癫痫。

　　②继发性(症状性)或隐源性：

　　A.小婴儿癫痫性脑病伴暴发抑制(大田原综合征)。

　　B.婴儿痉挛(West综合征)。

　　C.Lennox-Gastaut综合征。

　　D.肌阵挛起立不能性癫痫。

　　(3)尚不能确定是部分性或全身性发作的癫痫：

　　①婴儿期严重肌阵挛性癫痫。

　　②发生于慢波睡眠时有持续性棘慢波的癫痫。

　　③获得性失语性癫痫(Landu-Kleffner综合征)。

　　(4)各种诱发因素促发的癫痫及特殊综合征：

①热性惊厥;

②放射性癫痫;

③其他。

　　4.2001癫痫发作分类

　　(1)自限性发作类型：

　　①全面性发作：

　　A.强直阵挛性发作(包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异性)。

　　B.阵挛性发作：没有强直成分、伴有强直成分。

　　C.典型的失神发作。

　　D.非典型的失神发作。

　　E.肌阵挛性失神发作。

　　F.强直性发作。

　　G.痉挛(指婴儿痉挛)。

　　H.肌阵挛发作。

　　I.眼睑肌阵挛：

　　a.不伴失神。

　　b.伴有失神。

　　J.肌阵挛失张力发作。

　　K.负性肌阵挛。

　　L.失张力发作。

　　M.全面性癫痫综合征中的反射性发作。

　　②局灶性发作：

　　A.局灶性感觉性发作：

　　a.表现为简单感觉症状(例如：枕叶和顶叶癫痫)。

　　b.表现为复杂性感觉症状(例如：颞顶枕叶交界处癫痫)。

　　B.局灶性运动性发作：

　　a.表现为单纯阵挛性运动发作。

　　b.表现为不对称的强直样运动症状(例如：附加运动区发作)。

　　c.表现为典型的(颞叶)自动症(例如：颞叶内侧发作)。

　　d.表现为多动性自动症。

　　e.表现为局灶性负性肌阵挛。

　　f.表现为抑制性运动发作。

　　C.痴笑发作。

　　D.偏侧阵挛发作。

　　E.继发为全面性发作。

　　F.局灶性癫痫综合征中的反射性发作。

　　(2)持续性发作类型：

　　①全面性癫痫持续状态：

　　A.全面性强直-阵挛性癫痫持续状态。

　　B.阵挛性癫痫持续状态。

　　C.失神性癫痫持续状态。

　　D.强直性癫痫持续状态。

　　E.肌阵挛性癫痫持续状态。

　　②局灶性癫痫持续状态：

　　A.Kojewnikow部分性持续性癫痫。

　　B.持续性先兆。

　　C.边缘性癫痫持续状态(精神运动性癫痫持续状态)。

　　D.偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫。

　　随着临床近几年来视屏脑电图的应用，能将发作形式与脑电图同步记录下来，所以不断有新的发作形式介绍出来。2001年5月在第24届国际癫痫会议上，国际抗癫痫联盟又提出了关于癫痫发作和对癫痫诊断的建议。

　　2001年的癫痫发作分类不同于1981年的发作分类，要点包括：将癫痫发作分为自限性和持续性，在这两种发作的范畴内，又分为全面性和局灶性两类;在局灶性发作中不再分为单纯性和复杂性;在“局灶性感觉性发作”及“局灶性运动性发作”，不再承认有“自主神经症状”，自主神经症状多为癫痫发作伴随现象;发作的类型明显增多。

　　(二)发病机制

　　癫痫的发病机制虽然有许多进展，但没有一种能解释全部的癫痫发作，多数认为不同癫痫有不同的发病机制。神经元的高度同步化发放是惊厥发作的特征，其产生的条件涉及一系列生化、免疫、遗传等方面的变化。

1.生化方面

如引起神经元去极化而发生兴奋性突触后电位的兴奋性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸及其受体激动剂N甲基天冬氨酸、红藻氨酸、使君子氨酸等)活力增加;引起神经元超级化而发生抑制性突触后电位的抑制性氨基酸(T-氨基丁酸、牛磺酸、甘氨酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等)活力减弱，γ-氨基丁酸受体减少均可使细胞兴奋性增强;脑部活性自由基(O2-、OH-、H2O2、NO等)增多对机体细胞的毒性作用;钙通道开放致Ca2 异常内流、细胞内Ca2 结合蛋白减少等，使细胞内Ca2 积蓄，造成细胞坏死。Ca2 向细胞内流是癫痫发作的基本条件。

　　2.免疫方面

免疫的异常如细胞免疫功能低下;体液免疫中IgA等的缺乏，抗脑抗体的产生增加均是癫痫发作的潜在原因。

　　3.遗传

遗传在癫痫发病中的重要性，已从家系分析及脑电图研究中得到证实。现已证实癫痫的遗传呈多态性。分子生物学技术的发展，使癫痫的研究从表型转向基因型，导致神经元同步放电的离子异常跨膜转运就是有基因表达不正常所引起的。原发性癫痫现公认为与特定的基因缺陷，特定的离子通道和(或)神经递质受体有关。原发性癫痫综合征可由于不同基因突变或相同基因不同突变方式引起。近些年，有一部分原发性癫痫基因位点已经确定，如良性家族性新生儿惊厥系常染色体显性遗传(AD)，其Ⅰ型基因在染色体20q13上，Ⅱ型在8q24;儿童失神癫痫属于复杂遗传，有些可能是AD伴很高外显率及明显的年龄依赖，基因分析与染色体8q24连锁，少年失神癫痫在8q24和21q22;少年肌阵挛癫痫也系复杂遗传，部分是AD伴不同的外显率，其基因位点在6p;具有中央-颞部棘波的小儿良性癫痫也系复杂遗传或AD伴年龄依赖之外显率，研究已有多处候选基因。至于精确描述基因缺陷和引起发作细胞机制尚在研究中。

小儿癫痫一般治疗

　　小儿癫痫西医治疗

(一)治疗

　　癫痫的治疗目的是控制癫痫发作，提高患儿生活质量。正确的诊断是合理治疗的前提。癫痫的综合治疗包括药物治疗(以抗癫痫药物治疗为主)和非药物治疗(预防危险因素、心理治疗、外科治疗、酮源性饮食治疗及病因治疗等)。

1.抗癫痫药物治疗

抗癫痫药物是控制发作的主要手段。癫痫药物治疗的原则包括：

　　(1)尽早治疗：一旦诊断明确，宜尽早治疗，一般反复发作2次以上可给予抗癫痫药物治疗，但对初次发作呈癫痫持续状态或明显有脑损害病例即刻开始规则用药。

　　(2)根据发作类型选药：药物选择目前主要根据癫痫的发作类型或癫痫综合征的类型选药，不合适的选药甚或加重癫痫发作。

　　(3)提倡单药治疗：尽量采用单一的抗癫痫药物，80%病例单药治疗满意，剂量从小至大，达到有效治疗剂量，特别是卡马西平、氯硝西泮(氯硝安定)、扑米酮(扑痫酮)及新的抗癫痫药拉莫三嗪、托吡酯等，可减少不良反应。

　　(4)剂量个体化：同一发作类型或同一药物因个体而异，其治疗剂量应从小剂量开始，结合临床效应，个体化的精细调整。此外，根据药物的半衰期合理安排服药次数，评价达到稳态血药浓度的时间。

　　(5)换药需逐步过度：当原有抗癫痫药物治疗无效，需换另一种新的抗癫痫药物时，两药交替应有一定时间的过度，逐渐停用原来的药物，避免癫痫复发或出现癫痫持续状态。血浓度监测主要对治疗不满意病例和联合用药病例。

　　(6)注意药物相互作用：10%～15%癫痫患者对单药治疗无效，需联合两种或数种药物合并治疗。联合用药注意药物间相互作用，如肝酶诱导剂有苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、扑米酮(扑痫酮);肝酶抑制剂有丙戊酸钠，联合用药或从合用方案中撤除某一药物可引起错综复杂的血药浓度的变化，了解药物之间相互作用对指导癫痫治疗、调整药物剂量甚为重要。

　　(7)疗程要长，停药要慢：一般停止发作后需继续服用3～4年，脑电图监测正常后，经过1～2年逐渐减药至停药。若正值青春发育期，最好延迟青春期以后。当然不同病因、不同发作类型的癫痫服药疗程则不相同：失神发作控制后1～2年;新生儿癫痫控制后1/2年;脑炎、脑外伤继发癫痫，发作停止后1年;复杂部分性、肌阵挛性、失张力性发作或器质性病变引起全身性大发作者3～4年。

　　(8)注意抗癫痫药物不良反应：定期随访，定期检测肝肾功能和血药浓度，熟悉各种药物的不良反应。

　　2.预防复发

寻找患者癫痫的病因和诱发因素，应避免各种诱发因素，如感染、外伤、过度兴奋、睡眠剥夺、有害的感光刺激等，减少癫痫复发的几率。

　　3.外科治疗

其适应证主要是长期药物治疗无效的难治性癫痫、症状性部分性癫痫。近些年来发达国家的外科治疗，术前定位、术后评价有了迅速发展，文献报告术后70%癫痫又获得不同程度改善和治愈。掌握手术的适应证并进行术前各种检查如脑电图、硬膜下脑电图、SPECT及PET明确异常的部位，癫痫的起源;头部CT及MRI明确脑部结构改变;特别是新近开展的FMRI和IAP检查既判断病灶的位置，还可确定脑部重要的皮质功能，对于手术的选择很有帮助。至于手术种类常见有大脑半球切除术、皮质切除术、胼胝体切除术、立体定向手术及颞叶切除术等，以达到切除病灶或阻断癫痫放电通路。术后评估甚为重要，除观察临床发作外，还要进行神经心理测定、观察儿童生长发育。

4.癫痫持续状态治疗

惊厥性癫痫持续状态急救治疗参见小儿惊厥，是防治的重点;非惊厥性癫痫持续状态虽不会导致危及生命的全身并发症，但临床仍应积极处理，可用氯硝西泮(氯硝基安定)等治疗。

　　5.其他治疗

　　(1)对于难治性癫痫患者还可使用非抗癫痫药物辅助治疗：钙离子拮抗药(尼莫的平和氟桂利嗪)可以抑制钙离子内流，保护受损神经细胞，同时可预防血管痉挛及防治其引起的脑局部缺血缺氧;辅以使用自由基清除剂、维生素E，具有稳定细胞膜作用;根据癫痫的神经免疫损伤机理，有人主张静脉注射人血丙种球蛋白治疗婴儿痉挛与Lennox-Gastaut综合征，0.4g/(kg·d)，用5天，取得一定疗效。

　　(2)部分癫痫患儿伴有不同程度的脑损害，对癫痫小儿发育迟缓、心理障碍、行为异常及学习教育研究已成为日渐关注的问题。针对运动、语言、智力障碍患儿进行早期康复训练;开展特殊教育及社会关爱活动，最大限度地发挥孩子的潜能，提高癫痫儿童的生活质量。

　　(二)预后

　　癫痫的预后与癫痫发作类型、病因、发作频度、治疗是否合理以及发病年龄等多种因素有关。

　　1.影响自发缓解因素

　　(1)发病年龄：10岁前发病者，自发缓解率最高，1岁前发病者自发缓解率明显低于1～9岁组。

　　(2)发作类型：全身性发作和单纯失神发作的缓解率较高，复合型发作缓解率低。

　　(3)发作频率越低预后越好，只有失神例外。

　　(4)原发性癫痫自发缓解高于继发性癫痫者。

　　(5)病程短、发育正常者，缓解率高。

　　2.抗癫痫药停止后癫痫复发因素

　　(1)伴神经系统原发疾病及智能迟缓者。

　　(2)发病年龄小于2岁者。

　　(3)停药期间EEG异常者。

　　(4)发病初期难于控制的癫痫或经多种抗癫痫药物才控制的癫痫比服药单一药物很快控制癫痫者易于复发。

小儿癫痫预防

1.癫痫的预防

癫痫的病因及发病机制复杂，预防较困难。同时目前的癫痫患者中约有70%的病因不明，而使预防无法进行。而相当一部分症状性癫痫，尽管原因明确，预防也是困难的，如脑肿瘤、动静脉畸形等。同时癫痫发作是多因素综合作用的结果，至少包括惊厥阈值(与遗传因素有关)、神经系统病变和诱发因素，这也增加了预防的困难。但这绝不意味着在癫痫的预防方面无能为力。从病因角度出发，一些诸如产期护理不当、颅内感染、新生儿和年幼儿童的传染性疾病、婴儿脱水、未控制的高热惊厥和头部外伤等而致的癫痫，可依靠相应的措施预防其发生。对癫痫患者及时合理的治疗可防止顽固性癫痫及一系列躯体和社会心理障碍的出现，对患者同样具有重要的意义。而一些有明显诱发因素的癫痫，可通过仔细地寻找和避免诱发因素而防止癫痫的发生，即癫痫发作的预防。

　　2.非特异性诱发因素

这类诱发因素一般通过降低癫痫的阈值而起作用。故不仅可在癫痫患者中诱发癫痫而且可导致状态关联性癫痫发作。且如果作用超过一定的限度，在正常人也有可能导致癫痫发作，如睡眠剥夺、疲劳、饥饿、脱水或过度饮水、饮酒、感冒、发热、精神刺激、各种代谢紊乱等。某一患者可能对某一因素较敏感，故应仔细询问有关诱发因素，在生活中注意避免。但的确也有些诱发因素是无法避免的，如睡眠诱发、月经周期的诱发等。

　　3.特殊的诱发因素

某些特殊的癫痫患者其发作可由环境中或内在的诱发因素诱发，而这种诱发因素从性质上考虑与癫痫无直接关系，在正常人不会引起癫痫发作，如一段音乐、心算等。如果诱发因素为感觉或知觉性的，则这种癫痫称反射性癫痫。特殊诱发因素与癫痫发作在时间上关系密切，刺激之后随即出现发作。

　　这种由特殊因素诱发癫痫的患者数量不多，但类型较多。所诱发的发作可为泛化性，也可为部分性。高级脑功能运动模式诱发的多为复杂部分性发作。癫痫可为特发性，如特发性阅读性癫痫;也可为症状性，如惊愕性(突然惊吓刺激)癫痫多为症状性。这类患者由于诱发模式特别，某一病人只对某一特殊的诱发模式起反应，故在临床上如果仔细询问病史不难发现，避免相应的刺激则可防止发作。

小儿癫痫一般护理

　　小儿癫痫护理

指导患者建立良好的生活习惯，避免过度疲劳、睡眠不足，鼓励进行正常的学习工作，避免烟酒、毒品等不良习惯。临床上也时常可以看到不少癫痫患儿在正常的学习期间癫痫可得到良好的控制，但假期由于生活规律的破坏及过度的玩耍，特别是长时间看电视、打游戏机等，则发作明显增加，故对患儿如有原因不明的发作增加应注意这方面的情况。

小儿癫痫饮食原则

　　小儿癫痫饮食保健

1、某些矿物质对部分患者有帮助，镁(大量存在于全麦面粉、小米、无花果、肉、鱼、坚果和豆类中);锌(存在于肉、家畜内脏、麦芽、坚果、蟹、牡蛎和小扁豆中)和钙(钙食品)(主要存在于牛奶和乳制品中)中帮助某些人预防惊厥。

　　2、混合色拉和生的水果(水果食品)可减低发病的次数和程度。

　　3、应吃家常便饭，而且食品应多样化，米饭、面食、肥肉、瘦肉、鸡蛋、牛奶、水果(水果食品)、蔬菜(蔬菜食品)、鱼、虾等都要吃。

　　4、癫痫的初起多属实证，身体壮实者，或属风痰壅盛者，饮食宜清淡而富有营养，多食米面、蔬菜。

　　5、病症属虚或体质虚弱者，应偏于滋补肝肾、健脾助运、益气血之食品。可多吃瘦猪肉、猪心、猪肝、动物脑、桂圆肉、莲子、枸杞等。

　　6、可多食润肠道通便的食物(如蜂蜜、香蕉、胡桃、杏仁、菠菜等)，以保持大便通畅。