高尿酸血症肾病疾病病因

一、发病原因

　　引起尿酸肾病与痛风肾病的病因是血和(或)尿中尿酸浓度增高，而使持续性尿酸浓度增高的许多因素有：

　　1.尿酸生成增加

　　(1)遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。

　　(2)获得性因素：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高、饮料酒精含量过高、运动。

　　2.尿酸排泄减少

　　(1)遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少。

　　(2)获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药、水杨酸盐、代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。

　　3.内源性尿酸生成过多

尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是三氧化嘌呤，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，食物中嘌呤经酶的分解产生尿酸。内源性尿酸生成过多的原因中以次黄嘌呤、鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶(PRPP)和次黄嘌呤、黄嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏时次黄嘌呤、鸟嘌呤不能生成相应的核苷酸，体内次黄嘌呤大量转变为尿酸。PRPP合成酶活性升高可提高细胞内PRPP，它是嘌呤转化为尿酸一个关键酶，最终使尿酸生成增加。XO使次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤生成尿酸。

　　4.尿酸排泄障碍

尿酸在体内没有生理功能，在生理状态下尿酸2/3～3/4由肾脏排出，其余由肠道排出，由肠黏膜细胞泌入肠腔。肠道细菌含有尿酸酶，将其分解为水和氨，所以在粪便中排出的不是尿酸。当肾功能不全时从肠道排出的略有增多。从肾小球滤过的尿酸几乎全部由近端肾小管重吸收，尿液中尿酸由肾小管曲部分泌，近已证实肾小管分泌尿酸，而肾小管可再次重吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要部分。影响肾脏排泄尿酸的因素有以下几点：

　　(1)慢性肾功能不全早期有健全的肾单位的代偿，尿酸浓度上升不显著，与肾小球滤过率降低不一致，当GFR<10ml/min方产生显著的高尿酸血症。原发性高血压病人，由于近曲小管对钠的处理功能受损或早期肾血管病变致肾小管尿酸排泄障碍引起高尿酸血症。

　　(2)血容量减少时，如限制钠盐摄入，利尿药使用和多尿则尿酸清除率降低。当血容量减少，尿流速低于1ml/min使尿酸在近端肾小管S3段内蓄积超过肾小管周围毛细血管中的浓度，可出现返回弥散(back-diffusion)现象。相反，钠盐负荷、抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除率上升。

　　(3)有机酸影响肾小管对尿酸的排泄：有机酸从体内排出需借助于肾小管阴离子泵，此时和尿酸进行竞争;或由于有机酸积聚于近端肾小管使其代谢障碍限制了尿酸的分泌。有机酸增多见于酒精中毒、剧烈运动乳酸堆积和糖尿病酮症酸中毒等严重代谢失调。

　　(4)利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等均能影响对尿酸的排泄：利尿药物减少肾小管对尿酸分泌还是增加其重吸收，目前还不清楚。抗结核药物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制肾小管分泌尿酸。阿司匹林小剂量抑制肾小管分泌尿酸，当剂量增加到2～3g时可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，起清除尿酸的作用。儿茶酚胺影响肾血流量，减少了尿酸的作用。

　　(5)铅可抑制肾小管对尿酸的分泌：慢性铅中毒，尿酸清除率减退较肌酐清除率减退为明显。

　　体内尿酸维持着一个动态平衡，总的尿酸池贮存尿酸1200mg，每天有600～900mg进行交换，每天产生750mg，由肠道分解100～365mg，尿液排出500～1000mg。每天摄入含嘌呤或核苷酸食物，通过尿酸的排泄使血尿酸维持在正常水平。如将正常饮食变为无嘌呤饮食，血尿酸仅下降59.5μmol/L(1mg/dl)，因而饮食不是产生高尿酸血症的主要原因。目前采用的尿酸酶方法检查正常值男性150～380/μmol/L(2.4～6.4mg/dl)，女性100～300/μmol/L(1.6～4.8mg/dl)。女性血尿酸水平较男性低的原因可能和妇女雌激素水平或口服避孕药有关。绝经期后女性血尿酸水平和男性相似。体液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37℃、pH为7.4生理条件下尿酸最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。因此不论男性或女性，当血清尿酸值>416/μmol/L(7mg/dl)称为高尿酸血症。

　　二、发病机制

　　由于尿酸在pH为7.4的环境中，95%的尿酸分子以离解形式即尿酸盐离子存在，因此血浆、肾小球滤过液或肾间质中的尿酸是尿酸盐离子。在远端小管的低pH环境中，绝大部分尿酸以非离解形式出现。当尿液浓缩和pH降低达到一定程度时，无定形的尿酸晶体沉积出现于远端小管或集合管管腔。由于逆流倍增机制，肾皮质和髓质间存在尿酸盐梯度，在有足够尿酸盐浓缩的髓质，尿酸形成单盐-水化合物或尿酸盐结晶，形态是针形的，即引起以痛风石为特征的巨细胞反应。X线研究已证实肾脏内存在两种结晶：

　　1.针形的尿酸单盐-水化合物结晶，出现在肾髓质，能引起显微痛风石反应。

　　2.尿酸结晶，显微镜下为无定形物质，出现在小管管腔，能引起小管阻塞和急性肾功能减退。

　　已观察到小管细胞与尿酸盐或尿酸晶体发生作用，其部分作用是吸收小管腔内晶体。有些实验研究结果显示这些晶体实际上能通过上皮细胞进入肾间质。按照这些研究结果，尿酸盐或尿酸晶体能形成病灶核，导致显微痛风石形成。

　　同时使用尿酸酶抑制剂、草酸和尿酸负荷所做的动物实验，肯定了临床所观察到的肾脏尿酸过量排泄能导致肾内晶体沉积而引起肾损害。

高尿酸血症肾病一般治疗

　　高尿酸血症肾病西医治疗

一、药物治疗

　　1.一般治疗 调节饮食，限制高嘌呤饮食，控制热量摄入，避免过胖是防止高尿酸血症和痛风的重要环节。已有高尿酸血症者，维持足够的尿量和碱化尿液，有利于尿酸排出。

　　2.排尿酸药物 用药物治疗降低血清尿酸盐浓度的指征是：高尿酸血症的病因不能被去除;去除后未能纠正高尿酸血症至7.0mg/dl(420μmmol/L)以下;患者有2～3次痛风发作或有痛风石且肾功能好的患者，可长期持续服用依他尼酸(利尿酸)药物，如丙磺舒(羧苯磺胺)和苯溴马隆(痛风利仙，苯溴酮)等。从小剂量开始逐步增加剂量。并注意保持较多尿量和应用碳酸氢钠(1g，3～4次/d)碱化尿液，可以减少前述危险，尤其在治疗的头3周。常用促尿酸排泄药为磺吡酮(磺酰吡唑酮)，起始剂量应为50～100mg，2次/d，逐步增加到200～400mg，2次/d。随肾功能减退，促尿酸排泄药疗效减低，当肌酐清除率低于50～60ml/min时疗效甚微。

　　3.抑制尿酸生成药物 主要是别 嘌醇，抑制黄嘌呤氧化酶，从而减少黄嘌呤和尿酸合成。由于别 嘌醇具有预防尿酸和草酸钙肾结石的作用，已确立痛风诊断的患者，尤其是那些已有尿酸结石的患者，应用该药治疗。在有肾疾病的患者，这一预防措施尤其有效，这些患者对促尿酸排泄药反应差。继发痛风和骨髓增生疾病也是别 嘌醇治疗的指征。尿酸合成抑制剂(黄嘌呤氧化酶抑制剂)剂量应随GFR降低而减少，别 嘌醇对不同个体的有效剂量范围从100mg/d到300mg/d，对GFR为30ml/min者合适剂量为100mg，对GFR为60ml/min者合适剂量为200mg，对GFR正常者合适剂量为300mg。由于硫唑嘌呤和巯基乙醇的失活依靠黄嘌呤氧化酶，别 嘌醇对这种氧化酶的抑制可增加前述两药物的毒性。

　　4.痛风性关节炎发作可选用秋水仙碱。秋水仙碱对控制关节炎疼痛效果最好，剂量为1mg，2次/d。在总量达到4～8mg时，减为0.5mg/d。

　　5.恶性肿瘤和白血病放疗和化疗时，应充分水化、碱化尿液或使用别 嘌醇预防。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前应用别 嘌醇可预防高尿酸血症，防止尿酸肾病的发生。

　　高尿酸血症肾病预防

预防痛风肾病的措施是多方面的。重要的是首先明确并尽可能去除引起患者高尿酸血症的因素。当作为病因之一的饮食和生活习惯因素得到合理改变后，血清尿酸盐浓度可随后下降，但许多患者仍需药物控制高尿酸血症。

　　预防痛风肾病，几乎终身需要使用降低血清尿酸盐浓度药物。将血清尿酸盐浓度降低至6.0mg/dl(360μmmol/L)以下，可防止痛风发作，浓度降至5.0mg/dl(300μmmol/L)以下可使痛风石吸收。

　　另外，应注意预防治疗过程中的副作用，如促尿酸排泄药治疗的最大危险是尿中尿酸晶体的形成和尿酸在肾小管、肾盂和尿路的沉积，导致肾绞痛或肾功能减退，故应引起注意。要从小剂量开始逐步增加剂量，并应用碳酸氢钠碱化尿液保持较多尿量以减少前述危险。恶性肿瘤患者接受化疗或放疗前，应用别 嘌醇预防高尿酸血症，以防止尿酸肾病的发生。

高尿酸血症肾病一般护理

　　高尿酸血症肾病护理

1、介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病、糖尿病和肥胖，避免受寒、劳累感染、创伤和进高嘌呤饮食，以免诱发。

　　2、低嘌呤饮食，其目的是减少外源性尿酸生成，促进体内尿酸的排出。

　　3、控制嘌呤的进食量，每日限制在100-150mg以内，不宜多食嘌呤高的食物，如动物内脏、浓肉汤、鱼子、虾子、蚧黄等。

高尿酸血症肾病饮食原则

　　高尿酸血症肾病饮食保健

一、高尿酸血症肾病食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　四汁：

　　红萝卜汁：取红萝卜500克洗净，加适量水榨汁即可。

　　红萝卜性微温，可抗痛风。唐·孟诜说：萝卜“甚利关节”。《食性本草》曰，萝卜“行风气，去邪热，利大小便”。另外，萝卜还可以防癌抗癌、降血压、助消化、止咳化痰、平喘等。

　　绿芹菜汁：取鲜芹菜500克洗净，加适量水榨汁即可。

　　芹菜味甘辛，性凉，有清热除烦，平肝，利水消肿之功效。《本草推陈》说：芹菜可以“治肝阳头痛，面红目赤，头重脚轻，步行飘摇等”。现代药理研究表明，芹菜可以利尿，降血压，降血脂，防止动脉硬化，防癌抗癌。

　　金木瓜汁：取500克去皮鲜木瓜，加适量水榨汁即可。

　　番木瓜性温，味酸，有除湿利痹，缓急舒筋，消食之功。《本草纲目》言其：“主心痛，煎汁洗风痹”。现代药理研究表明，具有补钙、降压、抗肿瘤、抗菌的作用。

　　白莲藕汁：取鲜白莲藕300克，煮沸10分钟取出，加适量水榨汁即可。

　　白莲藕性温，味甘，具有益胃健脾，补气养血，清热利湿的功效。因其含有丰富的氨基酸、多种微量元素，对高尿酸血症患者的治疗有一定的辅助作用。

　　二、高尿酸血症肾病哪些对身体好？

　　1.粮食：大米、小麦、小米、大米、荠麦、玉米面、精白粉、富强粉、通心 粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心

　　2.蔬菜：白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜

　　3.水果：各种水果。 蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精 饮料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力

　　4.其它：各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等。

　　三、高尿酸血症肾病最好不要吃哪些食物？

　　1、 动物内脏：如胰脏、肝、肾、骨髓、大肠(含嘌呤高)。

　　2、 含草酸高的蔬菜：菠菜、芹菜、小萝卜等容易导致高草酸尿成倍增长，使得尿酸急增，加重肾脏负担。

　　3、 海鲜、贝壳类水产等，因为这些食物富含多糖、高蛋白质等，这些会加重肾脏分解的负担，尿酸增高，所以不宜多吃。

　　4、避免辛辣。