一、发病原因

　　随着生物学、遗传学的进展、现已证实MODY的遗传病因和单基因突变，但实变基因有遗传异质性。最早确立的MODY基因与疾病连锁关系是1991年G.L Bell等在研究RW家系中获得的。他们对该家系5代共360名家系成员进行了长达30年的回顾及追踪研究，首次发现该家族性糖尿病与第20号染色体长臂(20q12-q13.1)上腺苷脱氨酶(adenosine deaminate，ADA)基因附近区域存在紧密连锁关系，因此将与该区域存在连锁关系的糖尿病称为MODY1。进一步研究发现，MODY1是由存在于该区域的转录因子肝细胞核因子-4α(hepatic nuclearfactor-4α，HNF-4α)基因突变引起的。随着分子生物学技术的发展和遗传统计方法的进步，以及人们对MODY高度异质性的认识，越来越多的MODY家系被研究报道及分型，目前至少已发现6种MODY亚型，除MODY1以外还包括MODY2/葡萄糖激酶(glucokinase，GCK)，MODY3/肝细胞核因子1α(HNF-1α)，MODY4/胰岛素启动子因子1(insulin promoter factor 1，IPF1)，MODY5/肝细胞核因子1β(HNF-1β)，MODY 6/神经源性分化因子1(NeuroDL/BETA2)。另外还有16%～45%的家系具有典型MODY临床表现及遗传特征，但分子遗传学机制尚未明确的，称为MODY-X。各MODY亚型除遗传背景不一样外，临床表型亦各有特点，是一组异质性的慢性高血糖综合征。

　　二、发病机制

　　6种MODY亚型中，除MODY 2与葡萄糖激酶基因突变有关外，其余均为调节胰岛素基因表达的转录因子变异。葡萄糖激酶是葡萄糖酵解的第一个限速酶，在胰岛β细胞和肝细胞中催化葡萄糖转变成6-磷酸葡萄糖。胰岛β细胞中的葡萄糖激酶受血中葡萄糖浓度的调节，血糖升高可直接增强葡萄糖激酶活性，使葡萄糖代谢速度加快，进一步促进胰岛素的分泌，故胰岛β细胞中的葡萄糖激酶有“葡萄糖感受器”之称;肝脏中的葡萄糖激酶受胰岛素调节，进食后血糖升高，胰岛素分泌增多，葡萄糖激酶活性增强，促进肝细胞中糖原的合成，该酶缺陷可以导致餐后血糖升高。研究表明，β细胞葡萄糖激酶活性的轻微下降将提高葡萄糖诱导的胰岛素分泌的感受阈，这是MODY 2发生的主要机制。目前已发现130种以上与MODY 2相关的葡萄糖激酶突变，包括无义突变、错义突变、缺失突变等，这些突变通过改变酶活性及酶与葡萄糖或三磷酸腺苷的结合力，使葡萄糖激酶选择性地对血中葡萄糖浓度的“感受力”下降，胰岛素分泌的快速时相延迟或消失，分泌率下降，从而导致不适当的胰岛素分泌不足，而β细胞对于其他促胰岛素分泌物如精氨酸的刺激反应正常。此外，肝脏葡萄糖激酶的活性降低可导致6-磷酸葡萄糖的生成及肝糖原合成的速度减慢，也是引起高血糖的原因。

　　另外5种与转录因子变异相关的MODY亚型均以原发性胰岛素分泌缺陷而非胰岛素抵抗为病理生理基础，但具体发病机制目前仍未清楚。这些转录因子主要在肝脏、肾脏、胃肠道及胰腺细胞中表达，彼此之间形成相互调节的网络体系，共同对胚胎期胰腺发育、胰岛β细胞的增殖分化以及与葡萄糖及脂代谢相关基因的表达调控起重要作用。例如HNF-1α主要由3个功能区组成，包括氨基端的二聚化区，羧基端的反式激活区，以及中间的核酸结合区，它主要以同二聚体或与HNF-1β以异二聚体形式与所调节的相应基因片断结合;而HNF-4α是HNF-1α的上游调控因子，由于HNF-4α基因突变所导致的HNF-1α表达下降是导致葡萄糖代谢紊乱的原因之一。关于这些转录因子变异引起糖尿病的机制，基因敲除动物模型及体外实验的结果提供了部分线索，如HNF-1α缺失的小鼠β细胞不能通过糖酵解生成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide-adenine dinucleotide，NADH)，进而使葡萄糖诱导的三磷酸腺苷生成减少，胰岛素分泌量降低;而功能性HNF-4α缺失的胚胎干细胞，由于受该转录因子调控的基因包括葡萄糖转运子-2、醛缩酶B、甘油醛-3-磷酸脱氢酶及丙酮酸激酶等的表达缺陷，影响了葡萄糖的转运及酵解过程，结果使胰岛素分泌受损。另外，HNF-4α还调节脂代谢途径中载脂蛋白CⅢ(apoprotein CⅢ，Apo C Ⅲ)基因的表达，研究发现某些MODY 1突变携带者其血三酰甘油和Apo C Ⅲ浓度明显低于其无突变的非糖尿病家系成员，这可能与HNF-4α突变引起Apo C Ⅲ表达量下降，进而导致脂蛋白脂酶的活性增加和三酰甘油水平降低有关。IPF1对胚胎期胰腺的发育以及成年期胰腺内分泌特异性基因的转录调节起着重要的作用，胚胎期该蛋白的表达缺失，可导致胰腺发育不良，而其杂合子突变则通过下调相关基因的表达，从而影响了胰岛素的分泌。

　　目前已发现至少120种与MODY 3相关的基因突变，而由HNF-4α变异引起的MODY 1相对少见，至今全球共报道了13个家系，MODY 4～6则更少，各1～2例左右。突变包括移码突变、缺失突变、错义突变、无义突变等，一般认为，错义突变多发生在转录因子的DNA连接区及同源结构区，主要通过降低转录因子与靶基因片断的连接使下游基因表达减少;而无义突变及移码突变较少影响靶基因的连接，主要由于突变的存在，改变了反式激活区的序列，从而使该蛋白的转录功能缺失，另外突变蛋白还可通过显性负效应与野生型蛋白竞争靶基因的连接位点，进而使靶基因表达减少

青年人中的成年发病型糖尿病一般治疗

一、青年人中的成年发病型糖尿病西医治疗

　　1、治疗

　　MODY的治疗仍以纠正代谢紊乱、防止或延缓并发症及延长寿命为目的，因为发病年龄较小，对高血糖的控制应更为严格，控制血糖方案可根据不同MODY亚型及高血糖的严重程度决定。如MODY 2一般血糖升高较轻微，约2/3的患者可单靠控制饮食和体重，以及适当的运动，而不需要依赖药物的作用即可获得良好的血糖控制。另外1/3的患者对磺脲类降糖药有显效，除妊娠期患者外，一般无需胰岛素治疗。对于临床表现较严重的MODY亚型，如MODY 1及MODY 3则常需口服降糖药或胰岛素来控制血糖，其药物选择指征和血糖控制标准以及对并发症的监测等与普通2型糖尿病基本相似，但由于其主要病理生理机制为胰岛β细胞分泌胰岛素的不足，而胰岛素敏感性基本正常，故当口服磺脲类等促胰岛素分泌剂不能良好控制血糖水平时应尽早使用胰岛素治疗。

　　2、预后

　　目前通过对符合MODY临床表现的家系先证者进行直接测序可以确定突变的存在及疾病的亚型，从而制订治疗方案及估计疾病预后;另一方面，尽管这些MODY基因不是普通2型糖尿病的易感基因，但由这些基因突变而导致的β细胞功能缺陷，可能是普通2型糖尿病的病理生理基础之一，因此，MODY的研究为多基因普通2型糖尿病提供了很好的模型，有助于理解与2型糖尿病相关的胰岛素分泌缺陷的发生机制。

青年人中的成年发病型糖尿病辨证论治

二、青年人中的成年发病型糖尿病中医治疗

　　中药验方

　　方剂1

　　生石膏30克，黄芩10克，地骨皮、生知母各15克，天门冬、麦门冬、天花粉、粳米各20克，生甘草8克

　　制用法：水煎服，每日1剂。

　　适应症：糖尿病燥热伤肺证

　　方剂2

　　生地、山药各20克，五味子、麦门冬、葛根各10克，蛤粉、海浮石各12克，花粉15克，鸡内金5克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病肾阴虚阳亢证

　　方剂3

　　赤小豆30克，怀山药40克。猪胰脏1具

　　制用法：水煎服，每日1剂，以血糖降低为度。

　　适应症：糖尿病

　　方剂4

　　西瓜子50克，粳米30克

　　制用法：先将西瓜子和水捣烂，水煎去渣取汁，后入米作粥。任意食用。

　　适应症：糖尿病肺热津伤证

　　方剂5

　　西瓜皮、冬瓜皮各15克，天花粉12克

　　制用法：水煎。每日2次，每次半杯。

　　适应症：糖尿病口渴、尿浊症

　　方剂6

　　生白茅根60-90克

　　制用法：水煎。代茶饮，每日1剂，连服10日。

　　适应症：糖尿病

　　方剂7

　　山药、天花粉等量

　　制用法：水煎，每日30克。

　　适应症：糖尿病

　　方剂8

　　桑螵蛸60克

　　制用法：研粉末，用开水冲服，每次6克，每日3次，至愈为度。

　　适应症：糖尿病尿多、口渴

　　方剂9

　　葛粉、天花粉各30克，猪胰1具

　　制用法：先将猪胰切片煎水，调葛粉、天花粉吞服，每日1剂，3次分服。

　　适应症：糖尿病多饮、多食

　　方剂10

　　知母、麦冬、党参各10克，生石膏30克(先煎)，元参12克，生地18克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病势伤胃津证

　　方剂11

　　生地、枸杞子各12克，天冬、金樱子、桑螵蛸、沙苑子各10克，山萸肉、芡实各15克，山药30克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病肾阴亏虚证

　　方剂12

　　红薯叶30克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病

　　方剂13

　　木香10克，当归、川芎各15克，葛根、丹参、黄芪、益母草、山药各30克，赤芍、苍术各12克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病血淤证

　　方剂14

　　生黄芪、黄精、太子参、生地各9克，天花粉6克

　　制用法：共研为末。每日3次，每次14克水冲服。

　　适应症：糖尿病气阴两虚证

　　方剂15

　　黄精、丹参、生地、元参、麦冬、葛根、天花粉、黄实各适量

　　制用法：水煎服，每日1剂。

　　适应症：糖尿病肾病肝肾气阴两虚夹淤证

　　方剂16

　　蚕茧50克

　　制用法：支掉蚕蛹，煎水。代茶饮，每日 1剂。

　　适应症：糖尿病口渴多饮，尿糖持续不降

　　方剂17

　　猪胰脏1具

　　制用法：低温干燥为末，炼蜜为丸。每次开水送服15克，经常服用。

　　适应症：糖尿病

　　方剂18

　　天冬、麦冬、熟地、赤芍各15克，黄芩、大黄(后下)各10克，黄连6克，丹皮12克，元参30克，玉米须60克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病胃热炽盛证

　　方剂19

　　山药25克，黄连10克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病口渴、尿多、善饥

　　方剂20

　　老宋茶10克

　　制用法：开水冲泡。代茶饮。

　　适应症：糖尿病

　　方剂21

　　熟地、黄芪各15克，山芋肉、补骨脂、五味子各10克，元参、山药、丹参各12克，苍术6克，肉桂3克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病阴阳两虚证

　　方剂22

　　白术40-100克，枳壳15-20克，清半夏、三棱、莪术、葛根各20-30克，沉香15克，炙车钱2-3克

　　制用法：水煎服。兼气虚者加党参、生黄芪;肝郁者加郁金、茵陈;早衰者加女贞子、杞子、山萸肉。

　　适应症：糖尿病

　　方剂23

　　新鲜猪胰1具，薏苡仁50克或黄芪100克

　　制用法：猪胰用清水冲洗干净，切数片后，再与薏苡仁一块放入碗内，加水淹没。用铁锅隔水炖熟，加入适量食盐和调

　　适应症：糖尿病

　　方剂24

　　鲜芹菜、青萝卜各500克，冬瓜1000克，绿豆120克，梨2个

　　制用法：先将芹菜和冬瓜略加水煮，用白纱布包住取汁，同绿豆、梨、青萝卜共煮熟服。

　　适应症：糖尿病

　　方剂25

　　蛇床子、莲子须、山茱萸、白鲜皮各10克，益智仁、桑椹、炙黄芪、山药、银花藤各30克，白茯苓15克，五倍子、鸡内金(研末冲服)各6克，

　　三七粉3克(冲服)

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病肾阴亏虚证

　　方剂26

　　党参15克，丹参30克，元参、沙参各10克，玉竹12克，乌梅30个

　　制用法：水煎服。渴甚者加天花粉，大便稀溏加停山楂。

　　适应症：糖尿病

　　方剂27

　　苍术、元参、生黄芪各30克，山药、熟地、生地、党参、麦冬、五味子、五倍子、生龙骨、茯苓各10克

　　制用法：水煎服

　　适应症：糖尿病气阴两伤挟血淤证

　　方剂28

　　干马齿苋100克

　　制用法：水煎服。每日1剂，一般服用1- 2周尿糖即可转阴。

　　适应症：糖尿病

　　方剂29

　　泥鳅10条，干荷叶3张

　　制用法：将泥鳅阴干研末，与荷叶末混匀。每次服10克，每日3次。

青年人中的成年发病型糖尿病预防

　　对家系中未发病的突变携带者进行早期生活方式的干预以及病情的监测和追踪，可延缓甚或逆转疾病的发生。

青年人中的成年发病型糖尿病一般护理

青年人中的成年发病型糖尿病护理

　　(1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法

是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。

　　(2)饮食疗法应根据病情随时调整

灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9～10点，下午3～4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。

　　(3)饮食疗法应科学合理

不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。

　　(4)科学地安排好主食与副食

不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。

青年人中的成年发病型糖尿病饮食原则

青年人中的成年发病型糖尿病护理

　　糖尿病人应避免进食糖及含糖食物，减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高纤维及淀粉质食物，进食要少食多餐。运动的选择应当在医生的指导下进行，应尽可能做全身运动，包括散步和慢跑等。在此基础上应用适当的胰岛素增敏剂类药物，而不是过度使用刺激胰岛素分泌的药物，才能达到长期有效地控制血糖的目的。

　　1.糖尿病患者饮食要求为

　　(1) 碳水化合物和纤维素的含量较高;

　　(2) 脂肪(特别是饱和脂肪)的含量要低;

　　(3) 尽量少加糖和盐;

　　(4) 每次进餐的间隔时间基本相等;

　　(5) 食物的品种应多样化

　　(6) 宜多食高膳食纤维食物，如荞麦、燕麦、豆类和蔬菜等。

　　糖尿病患者应在糖尿病医生和营养师的指导下，按每个人的具体情况制定饮食计划。应以淀粉类食物(米、面、地瓜、土豆、山药等)作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。一般来说，在糖尿病患者的饮食中，碳水化合物占总热量的55-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占25% 糖尿病患者的饮食原则

　　2.控制体重，控制食量。

　　肥胖是糖尿病的一个有害因素，而过度消瘦又意味着营养不良，怎样的身型才算是理想呢？下面这个很简单的公式可以帮助我们进行自我监测。理想体重(公斤)=身高(厘米)-105顎勬妸鐜版椂鐨勪綋閲嶄笌鐞嗘兂浣撻噸姣旇緝锛屽氨鍙？互鐭ラ亾鑷？繁鐨勪綋閲嶆槸鍚﹀悎涔庣悊鎯充簡銆？最好把体重控制在理想体重的95-105%范围内)调整饮食和运动可以帮助你减肥或增肥，这最好在医生指导下进行。控制食量是指在医生协助下，根据你的身高、体重及活动量，制订出一个既可以供给足够的营养，又可以减轻你的胰腺负担的饮食方案，你应按规定的份量进食。在一般情况下不应任意加减。

　　3.尽量保持血糖曲线平稳

　　正常人饥饿时血糖处于低值，每一次进食后，血糖都会升高，此时胰腺便会分泌胰岛素以降低血糖。由于糖尿病患者体内胰岛素不足或对胰岛素不敏感，餐前餐后血糖波动就更大，这对糖尿病是很不利的，怎样才能避免呢？有以下几个措施：

　　(1)少吃多餐，同样的份量，分次吃完会比一次吃完的效果好。

　　(2)多选用含膳食纤维的食物，因为膳食纤维可以减慢食物的吸收，延缓血糖的升高，同时又能降低胆固醇，通利大便。富含膳食纤维的食物有：粗粮、糙米红米、蔬菜、麦片、麦麸、豆类等。

　　4.避免吃甜食。

　　患者可根据糖尿病和心肌病的综合要求，对饮食加于注意。

　　饮食疗法应用要点

　　(1)饮食治疗是治疗糖尿病的基础疗法，是一切治疗方法的前题，适用于各型糖尿病病人。轻型病例以食疗为主即可收到好的效果，中、重型病人，也必须在饮食疗法的基础上，合理应用体疗和药物疗法。只有饮食控制得好，口服降糖药或胰岛胰才能发挥好疗效。否则，一味依赖所谓新药良药而忽略食疗，临床很难取得好的效果。

　　(2)饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握。消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午9～10点，下午3～4点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。

　　(3)饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。

　　(4)科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。蛋白持和脂肪在代谢中分别有58%和10%变成葡萄糖。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果。